Application as per NRB                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

श्री.............................बैंक लि.
...............................शाखा ।

विषयः ब्याज अनुदान सहितको .............................कर्जा बारे ।
महाशय, 
उपर्युक्त सम्बन्धमा नेपाल सरकारले जारी गरेको “सहुलियतपूर्ण कर्जाका लागि व्याज अनुदान सम्बन्धी एकीकृत कार्य्विधि, २०७५” बमोजिम .....................................कर्जा उपभोग गर्नका लागि मलाइ÷मेरो (फर्म, कम्पनी, संस्था)..............................लाई...............................प्रयोजनका लागि कर्जा प्रदान गरिदिन हुन यो निवदेन पेश गरेको छ,, साथै, त्यस बैंकले तोकेका कागजात तथा विवरण समेत यसै निवदेन साथ संलग्न गरी पेश गरेका छु÷छौं । मैले प्रचलित कानुन, नेपाल राष्ट्र बैंकबाट जारी गरिएका नियमन, निर्देशन र परिपत्र तथा धनी बैंकबाट तोकिएका शर्तहरुको अधीनमा रही कर्जाको सही सदुपयोग गरी कर्जाको साँवा तथा ब्याज समयमै भुक्तानी गर्नेछु । 
नामः 
ठेगाना ः
सम्पर्क टेलिफोन नं.

 
फर्म, कम्पनी, संस्था, उद्योग भए, 
नामः 
छापः
ठेगानाः 
सम्पर्क टेलिफोन नं.

  self Declarance                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                                                                                                 मितिः२०७  ।   ।              
 

                                                           
श्रीमान शाखा प्रवन्धक ज्यू
नेपाल बैंक लिमिटेड
महेन्दनगर शाखा ।

                                 बिषयः स्व–घोषणा ।

महोदय,
        उपरोक्त सम्बन्धमा मैले रमेरो ब्यक्तिगत नामबाट र÷वा म प्रोप्राइटर, साझेदार, संचालक रहेको कुनै पनि फर्म कम्पनीबाट ररवा मेरो एकाघर परिवारको सदस्यको नाम(हरु)बाट ररवा निज(हरु) प्रोप्राइटर, साझेदार, संचालक रहेको कुनै पनि फर्म कम्पनीको नामबाट नेपालको कुनै पनि बैंक तथा बित्तिय संस्थामा कर्जा कारोवार नगरेको तथा कुनै पनि कारोवार तथा कसुरमा सजाय नपाएको एवं कालोसुचीमा नरहेको ब्यहोरा जानकारी गराउँदछु । प्रस्तुत व्यहोरा पूर्णतः सत्य एबं ठिक छ, उपरोक्त व्यहोरा ढाँटेको ठहरेमा प्रचलित ऐन कानून बमोजिम कार्यवाही भएमा मेरो मन्जुरी रहेको व्यहोरा यसै निवेदनद्धारा जानकारी गराएको छु ।

       
                                                 भवदिय,
                                                                                               

                             फर्मको नामः
प्रो.
ठेगानाः
सम्पर्क नं.